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抗がん剤投与中の医療事故やヒヤリ・ハット事例が公表される「1位はやっぱり・・・」

      2016/07/11

日本医療機能評価機構は、6月28日に抗がん剤に関連する医療事故事例とヒヤリ・ハット事例を公表しています。

2010年1月から16年3月までに寄せられた228件の分析では、
1位 薬剤の血管外漏出・血管炎(68件)
2位 腫瘍用薬投与中の状態の悪化(53件)
3位 薬剤量間違い(34件)
4位 投与日・日数の間違い(11件)
5位 薬剤の間違い(10件)
だったそうです。

これらの事故やヒヤリ・ハットは、抗がん剤治療に携わる場合は「よく注意してください」と言われると思われますが、慣れてくると忘れてしまうものですね。

もはやルーチンとなっていると思いますが、「抗がん剤点滴前に、血管外漏出が起きていないかしっかりと確認する」「抗がん剤は投与前にしっかりと薬剤名・量をダブルチェックする」といったことが重要ですね。

外来での抗がん剤投与だと、投与日の間違いは起きやすいため、しっかりとチェックする必要がありそうですね。

また、「血管外漏出・血管炎が起きたときに、どう対処すべきか」「投与中に患者さんの急変が起きた場合、どうすべきか」といったことは、しっかりと再確認したおいたほうが良さそうですね。

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