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名鉄病院で酸素テントに水と間違え消毒薬が入れられた事故に学ぶ「医療事故の予防法」

      2016/07/06

名古屋市西区にある名鉄病院で、2016年5月、酸素テントの加湿器に、精製水と間違えて消毒液が入れられてしまったという事故が発生しました。

幸い、中に入っていた1歳の男の子は無事で健康被害は報告されていないとのことですが、怖い事故ですね。

そもそも、超音波式加湿器に精製水を入れるはずのところ、同じ場所にあった消毒液(オスバン消毒液10%)を入れてしまったとのことです。今回の事故は、同じようなボトルが置かれており、取り違えてしまったようです。

そこで、名鉄病院・細井延行院長は、再発防止策として、
1)精製水と消毒液の2種類のボトルを同じ場所に置かない
2)誤って注入した消毒液は、主に医療機器などを拭くために使っていたため、今後は、極力ウエットティッシュなどの代替品に切り替える
3)薬剤を扱う際などは、看護師が声出し、指差し確認を徹底する。
といったことを挙げておられたそうです。

取り違えは医療事故でも多く起こりうることであり、そもそも「同じようなものを近くに置かない」「取り違える危険性を認識しておく」ということが重要ですね。

普段、働く環境を見直してみると、取り違える可能性のあるものが見つかるかも知れません。そうした目で見直してみることは、とても大事なことです。ぜひこのことを教訓に、職場を見直してみていただければと思います。

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